Opieka koordynowana

Wdrożenie w poradni POZ opieki koordynowanej to:

zapewnienie pacjentom kompletnego procesu diagnostyki i terapii w chorobie przewlekłej (objętej koordynacją), w zakresie opisanym w przepisach prawa, z utworzeniem indywidualnego planu opieki medycznej
realizacja profilaktyki, stosując zasady proaktywnego podejścia do podopiecznych z listy aktywnej, kwalifikujących się do programów profilaktycznych
wyznaczenie koordynatora, który uczestniczy w ww. procesach
korzystanie z budżetu powierzonego, przekazanego do dysponowania w ramach umowy z NFZ

Do Opieki koordynowanej mogą zostać włączeni pacjenci z następującymi chorobami:

kardiologicznymi:

nadciśnienie tętnicze
niewydolność serca
przewlekła choroba niedokrwienna serca
migotanie przedsionków

diabetologicznymi:

cukrzyca
stan przedcukrzycowy

Badania z budżetu powierzonego mogą być również wykorzystane w diagnostyce tych chorób, gdy pacjent nie ma jeszcze postawionej diagnozy.

Ważnym punktem opieki koordynowanej jest PORADA KOMPLEKSOWA.
Jest to realizowana dorocznie wizyta u lekarza POZ, z wykonaniem badań kontrolnych, pełnym wywiadem i badaniem przedmiotowym, przeglądem stosowanych leków i oceną skuteczności dotychczasowego leczenia.

Efektem porady kompleksowej jest tworzony przez lekarza POZ/rodzinnego Indywidualny Plan Opieki Medycznej, który obejmuje zaplanowane na najbliższy rok działania takie jak:

zalecane leki
badania
wizyty kontrolne
konsultacje specjalistyczne
porady edukacyjne

Nowością jest także możliwość skorzystania z porad dietetycznych.

Nad wszystkimi sprawami organizacyjnymi czuwa Koordynator.
Koordynator umawia z pacjentem terminy wykonania badań czy konsultacji, przypomina o nadchodzących poradach oraz przekazuję odpowiednią dokumentację.

Świadczenia, jakie może uzyskać pacjent objęty opieką koordynowaną w POZ:

Badania diagnostyczne
W KARDIOLOGII

EKG wysiłkowe (próba wysiłkowa EKG)
Holter EKG 24, 48 i 72 godz.
Holter RR
USG Doppler tętnic szyjnych
USG Doppler naczyń kończyn dolnych
ECHO serca przezklatkowe
BNP (NT-pro-BNP)
albuminuria
UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu)
angio-TK tętnic wieńcowych

W DIABETOLOGII:

UACR (wskaźnik albumina/kreatynina w moczu)
albuminuria
USG Doppler naczyń kończyn dolnych

WIZYTY KOMPLEKSOWE z Indywidualnym Planem Opieki Medycznej – raz w roku

Porady edukacyjne – po diagnozie i ustaleniu planu leczenia – realizowane przez pielęgniarki/lekarzy (do 9 w roku)

Porady dietetyczne, realizowane również online (do 9 w roku)

Konsultacje specjalistyczne w wybranych schorzeniach:

kardiologa
diabetologa

W dwóch formułach:

Konsultacje lekarz specjalista – pacjent (wizyta stacjonarna)
Konsultacje lekarz POZ – lekarz specjalista wybranej dziedziny (mini-konsylium w formie zdalnej)
Konsultacje lekarz - pacjent