• Skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu 
• Dowód tożsamości (PESEL)
• Wyniki badań (w zależności od zaleceń lekarza)
• Ankieta epidemiologiczna - poradnie
• Ankieta epidemiologiczna - Izba Przyjęć

• ginekologa i położnika,
• onkologa,
• psychiatry,
• wenerologa,
• dentysty.

• inwalidzi wojenni,
• osoby represjonowane,
• kombatanci,
• niewidome cywilne ofiary działań wojennych,
• chorzy na gruźlicę,
• zakażeni wirusem HIV,
• w zakresie badań dawców narządów,
• uzależnieni od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych – w zakresie leczenia odwykowego,
• uprawnieni (żołnierze lub pracownicy) – w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych w czasie wykonywania zadań poza granicami państwa.

Wzór skierowania do szpitala psychiatrycznego

Administratorem Państwa danych jest Milickie Centrum Medyczne Sp. z o.o. w
Miliczu ul. Grzybowa 1, 56-300 Milicz. Administrator wyznaczył Inspektora
Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach
dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email:
inspektor@cbi24.pl lub pisemnie pod adres Administratora. Dane będą
przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia odpowiedzi na pytanie zawarte w
formularzu kontaktowym. Podstawą przetwarzania danych jest zgoda osoby, której
dane dotyczą, udzielona poprzez wyraźne działanie potwierdzające (tj. przesłanie
wiadomości). Pani/Pana dane będą przetwarzane nie dłużej, niż jest to konieczne do
udzielenia odpowiedzi, a po tym czasie mogą być przetwarzane do czasu
przedawnienia ewentualnych roszczeń. Dane są ujawniane wyłącznie osobom
upoważnionym przez administratora. Podanie danych jest dobrowolne, niemniej
konieczne do tego, żeby odpowiedzieć na pytanie. Przysługuje Pani/Panu prawo do
żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub
ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych oraz prawo do cofnięcia zgody
oraz wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych".